Anamnesebogen Nimm dir ausreichend Zeit für die Fragen. 1. Allgemeine Angaben zur Person 1.1 Datum der Aufnahme 1.2 Vorname Nachname 1.3 Geburtsdatum 1.4 E-Mail (auch für Login benötigt) 1.5 Telefonnummer 1.6 Straße & Hausnummer 1.7 PLZ 1.8 Ort 1.9 Geschlecht weiblichmännlichdivers 1.10 Familienstatus Singlein einer Beziehungverheiratetgeschieden 1.11 Kinder janein 1.12 Körpergröße (cm) 1.13 Gewicht (kg) 1.14 Beruf 1.15 Schichtdienst janein 1.16 Was ist dein persönliches Ziel? Weiter 2. Gesundheit – bekannte Erkrankungen & Symptome 2.1 Bekannte Erkrankungen 2.2 Aktuelle Symptome 2.3 Hast du Allergien? janein 2.3.1 Wenn ja, welche Allergien? 2.4 Gibt es in deiner Familie bekannte Erkrankungen? janein 2.4.1 Wenn ja, welche Erkrankungen? 2.5 Hast du häufig Infekte? janein 2.6 Rauchst du? janein 2.7 Wie häufig trinkst du Alkohol? selten/nietäglich1×/Woche2×/Woche 2.8 Hast du häufig kalte Hände oder Füße? janein 2.9 Neigst du zu Wassereinlagerungen? janein 2.9.1 Wann treten die Wassereinlagerungen vor allem auf? vor der Periodeabends stärkerbei Hitzebei langem Sitzen/Stehenbei Stressdauerhaft Anderes: 2.10 Hast du häufig Schwindel beim Aufstehen? janein 2.11 Neigst du zu Herzklopfen oder Herzrasen? janein ZurückWeiter 3. Medikamente & Supplemente 3.1 Nimmst du regelmäßig Medikamente ein? janein 3.1.1 Wenn ja, welche Medikamente? 3.2 Nimmst du derzeit Nahrungsergänzungsmittel ein? janein 3.2.1 Wenn ja, welche Supplemente? ZurückWeiter 4. Psychologische Anamnese 4.1 Gab es einschneidende Erlebnisse in/mit der Familie? 4.2 Gibt es etwas anderes, das dich aktuell belastet? ZurückNext 5. Verletzungen & körperliche Ereignisse 5.1 Hattest du bereits Unfälle oder bekannte Traumata? janein 5.1.1 Wenn ja, welche? 5.2 Hast du Narben? janein 5.2.1 Wenn ja, wo befinden sich die Narben? 5.3 Hast du derzeit Schmerzen? janein 5.3.1 Wenn ja, wo hast du Schmerzen? ZurückWeiter 6. Ernährung 6.1 Wie viele Mahlzeiten nimmst du pro Tag zu dir? 6.2 Welche Ernährungsform hast du gewählt? 6.3 Wie schätzt du deine Ernährung ein? optimalgesundnicht sonderlich gesundschlecht 6.4 Leidest du unter Nahrungsmittelunverträglichkeiten? janein 6.4.1 Wenn ja, welche? 6.5 Isst du täglich Obst und Gemüse? janein 6.6 Wie häufig isst du Fleisch/Fisch? selten/nietäglich1×/Woche2×/Woche 6.7 Wie häufig isst du verarbeitetes Fleisch? selten/nietäglich1×/Woche2×/Woche 6.8 Wie oft isst oder trinkst du Süßes? selten/nietäglich1×/Woche2×/Woche 6.9 Wie viel trinkst du am Tag? <1 Liter1–2 Liter>2 Liter 6.10 Hast du bereits Diäten ausprobiert? janein 6.10.1 Wenn ja, welche Diäten? 6.10.2 Warst du damit erfolgreich? janein 6.11 Trinkst du Kaffee? janein 6.11.1 Wie viele Tassen pro Tag? 6.12 Hast du häufig Heißhunger? janein 6.12.1 Wann tritt dein Heißhunger typischerweise auf? morgensnachmittagsabendsvor der Periodenach dem Essenunter Stress Anderes: ZurückWeiter 7. Verdauung & Bewegung 7.1 Wie häufig hast du Stuhlgang? 7.2 Hast du oft Blähungen? janein 7.3 Hast du Verstopfungen? janein 7.4 Hast du Durchfall? janein 7.5 Bist du nach dem Essen häufig müde? janein 7.6 Hast du öfter das Gefühl, dass Mahlzeiten schwer im Magen liegen? janein 7.7 Gibt es Nahrungsmittel die du schlecht verträgst (ohne Diagnose)? 7.8 Völlegefühl oder Druck im Oberbauch? janein 7.9 Herzklopfen nach dem Essen? janein 7.10 Hast du unreine Haut? janein 7.11 Hattest du in den letzten 12 Monaten eine Antibiotikatherapie? janein 7.11.1 Wann hast du zuletzt Antibiotika eingenommen? 7.12 Treibst du Sport? janein 7.12.1 Welche Art von Sport und wie häufig? 7.13 Mit welchem Ziel treibst du Sport? 7.12.2 Wenn nein, warum treibst du aktuell keinen Sport? ZurückWeiter 8. Schlaf, Energie & Stress 8.1 Wie viele Stunden schläfst du? <5 Stunden5–7 Stunden8 Stunden 8.2 Wie oft wachst du nachts auf? 0×1–2×2× 8.3 Skala 1-10: Wie gut schläfst du insgesamt? 8.4 Wachst du morgens ausgeruht auf? immermeistensseltennie 8.5 Kannst du gut einschlafen? immermeistensseltennie 8.6 Skala 1-10: Tägliches Stresslevel? 8.7 Wie schätzt du deinen Umgang mit Stress ein? 8.8 Gibt es besondere Herausforderungen im Alltag? 8.9 Fühlst du dich häufig müde oder erschöpft? ja, täglichja, mehrmals pro Wochegelegentlichseltennein 8.10 Hast du Energieschwankungen im Tagesverlauf? janein 8.10.1 Wann ist deine Energie besonders niedrig? morgensvormittagsnach dem Mittagessennachmittagsabendsabhängig von Stressabhängig vom Zyklus Anderes: 8.11 Hast du das Gefühl, nur noch „funktionieren“ zu müssen? janeinmanchmal 8.12 Schlechte Regeneration trotz Schlaf? janein 8.13 Wachst du zu bestimmten Uhrzeiten auf? zwischen 1–3 Uhrzwischen 3–5 Uhrvariabelnein ZurückWeiter 9. Sonstiges 9.1 Befindest du dich aktuell in medizinischer oder therapeutischer Behandlung? 9.2 Gibt es weitere Beschwerden / Anmerkungen? ZurückWeiter 10. Menstruationszyklus 10.1 Wie regelmäßig ist dein Menstruationszyklus? regelmäßigunregelmäßigkeine Menstruation 10.2 Zyklusdauer (Tage) 10.3 Blutungsdauer 1–2 Tage3–5 Tagelänger als 5 Tage 10.4 Wie stark sind deine Blutungen? leichtmittelstarksehr stark 10.5 Symptome 2. Zyklushälfte MüdigkeitGereiztheitBrustspannenHeißhungerattackenWassereinlagerungenKopfschmerzen / MigräneVerdauungsprobleme Andere: 10.6 Schmerzen oder Krämpfe? ja, regelmäßigja, gelegentlichnein 10.7 Stimmungsschwankungen? ja, häufigja, gelegentlichnein 10.8 Erschöpft an bestimmten Tagen? ja, vor der Menstruationja, während der Menstruationja, nach der Menstruationnein 10.9 Schlafprobleme im Zyklus? ja, immerja, gelegentlichnein 10.10 Beeinflussen Stress/Ernährung/Schlaf deinen Zyklus? ja, starkja, leichtnein 10.10.1 Wenn ja, wie genau? 10.11 Nimmst du hormonelle Verhütungsmittel oder hast du in der Vergangenheit hormonell verhütet? ja, aktuellja, frühernein 10.11.1 Welches Verhütungsmittel? 10.12 Hast du in den letzten Monaten unerklärliche Gewichtsschwankungen bemerkt? ja, Gewichtszunahmeja, Gewichtsabnahmenein 10.13 Hast du Veränderungen deines Zyklus nach einer Schwangerschaft oder Stillzeit bemerkt? ja, deutlichja, leichtnein 10.13.1 Welche Veränderungen? 10.14 Hormonelle Probleme? PCOSEndometrioseSchilddrüsenunterfunktionSchilddrüsenüberfunktionHashimotoneinweiß ich nicht 10.15 Beeinflusst dein Zyklus deine Psyche? ja, starkja, leichtnein 10.15.1 Wie beeinflusst er Stimmung/Verfassung? 10.16 Hast du Zyklusveränderungen unter starkem Stress bemerkt? janein 10.17 Hast du das Gefühl, einen Eisprung zu haben (z. B. Zervixschleim, Mittelschmerz, Temperaturveränderung)? ja, regelmäßigja, gelegentlichneinunsicher 10.18 Hast du starke Stimmungseinbrüche kurz vor der Periode? janeinunsicher Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme zu, dass meine Angaben zur Anamnese gespeichert werden. Ein Kundenkonto wird automatisch angelegt. Zurück Warum verwenden wir Cookies und andere Tracking-Technologien?Wir verwenden Cookies, um sicherzustellen, dass Sie die beste Erfahrung auf unserer Website haben. 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